Trastorno de personalidad evitativa

El trastorno de la personalidad por evitación (TPE), trastorno de la personalidad evitativa o trastorno de la personalidad ansiosa, es un trastorno de personalidad, reconocido en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), cuya principal característica es un patrón generalizado de inhibición social; sentimientos de inadecuación; hipersensibilidad a la evaluación negativa, rechazo o desaprobación; y evitación de la interacción social, que comienzan en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta y que se da en diversos contextos. El TPE está aglutinado en el DSM-5 en el grupo C de los trastornos de personalidad (sujetos ansiosos o temerosos), junto al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, y el trastorno de la personalidad por dependencia.1​ Las personas con trastorno de personalidad por evitación se consideran socialmente ineptos, con escaso atractivo personal y evitan la interacción social por temor a ser ridiculizados, humillados o rechazados, o simplemente desagradar.

Los sujetos con este trastorno tienen la creencia de que el resto de las personas los están juzgando o criticando constantemente, por su aspecto, sus acciones, etc. Esto hace que estos sujetos "eviten" cualquier situación en las que puedan ser criticados, volviéndose solitarios y reacios a relacionarse con otras personas, exceptuando su núcleo familiar y alguna amistad seleccionada cuidadosamente al tener garantías de que no serán rechazados.

Además suelen mostrarse desconfiados, pero esta desconfianza se debe más al miedo a encontrarse en un compromiso o a ser considerado inferior a los demás, que al miedo a que las demás personas les hagan daño. Cuando conocen a una persona, evalúan todos sus gestos, miradas, movimientos, palabras, etc. interpretándolos casi siempre de forma negativa con recelo. Este comportamiento suspicaz, temeroso, tenso y cohibido puede provocar las burlas de los demás, lo que les confirma la percepción negativa que tienen sobre sí mismos.

Los comportamientos de evitación afectan negativamente en la actividad laboral, porque estas personas suelen eludir los tipos de situaciones que pueden ser necesarias para alcanzar las demandas básicas de trabajo o para ascender.

Los niños que han sufrido acoso escolar, maltrato emocional, rechazo o abandono por parte de uno o ambos padres, tienen un mayor riesgo de desarrollar el trastorno.

El trastorno de personalidad por evitación está estrechamente relacionado con los trastornos de ansiedad y en especial con el trastorno de ansiedad social (fobia social), por lo que podrían ser conceptualizaciones alternativas del mismo trastorno.

Las personas con trastorno de personalidad por evitación están tan preocupadas por sus supuestas limitaciones y carencias personales que sólo logran relacionarse con los demás si tienen garantías de no ser rechazados. La pérdida, el menosprecio o el rechazo son tan dolorosos, que prefieren estar solas antes que arriesgarse a tratar de conectar con los demás.

El TPE se reconoce por los siguientes estilos comportamentales e interpersonales, de pensamiento o estilo cognitivo, afectivo y emocional:

• Extrema timidez o ansiedad en situaciones sociales, a pesar del fuerte deseo de intimar.

• Estilo interpersonal: hipersensibilidad al rechazo/crítica/desaprobación. Aun cuando desean fuertemente acercarse a otros, guardan distancias y se aseguran de contar con aprobación incondicional antes de abrirse. Tienden a poner a prueba a los demás para darse cuenta en quién pueden confiar.

• Estilo comportamental: tendencia al distanciamiento social, vergonzosos, tímidos, desconfiados y distantes. Comportamiento y discurso controlado. Se muestran solitarios, aprensivos y embarazosos.

• Estilo cognitivo: perceptualmente vigilante, permanentemente escaneando el medio ambiente buscando datos que puedan ser potenciales amenazas o aceptaciones.

• Estilo afectivo-emocional: marcado por la vergüenza y la aprensión. Dado que la aceptación incondicional es relativamente rara, experimentan rutinariamente tristeza, soledad, angustia y alta tensión. Cuando están más angustiados describen sentimientos de vacío, desamparo, desolación y despersonalización.

• Aislamiento social autoimpuesto.

• Graves dificultades para establecer relaciones interpersonales.

• Evitan el contacto físico.

• Sentimientos de inadecuación o ineptitud. Sentimientos de autodesprecio e inferioridad.

• Muy baja autoestima debida a la devaluación de sus resultados y el énfasis desmedido en sus defectos.

• Desconfianza, temerosidad o suspicacia respecto a los demás.

• Labilidad emocional.

• Distanciamiento emocional cuando intiman.

• Muy auto conscientes de sí mismo.

• Auto críticos con sus problemas para relacionarse.

• Déficit en habilidades sociales.

• Problemas psicosociales derivados (dificultad en el funcionamiento social, académico o laboral).

• Dificultad para iniciar relaciones amorosas, amistosas, íntimas o sexuales.

Percepciones subjetivas de soledad, aunque otros pueden encontrar la relación con ellos significativa.

• Quedan relativamente aislados socialmente y suelen carecer de una red de apoyo en las situaciones de crisis. En algunos casos suelen fantasear idealizando las relaciones con los demás.

• En algunos casos extremos, síntomas agorafóbicos.

• Pueden aparecer pensamientos de muerte e ideación suicida.

• Tendencia a la fantasía, la procrastinación, y la evitación "cognitivo-afectiva", como una forma de escapismo de su realidad, y para interrumpir los pensamientos dolorosos.

Síntomas físicos:

• Rubor.

• Transpiración profusa, especialmente en las manos (hiperhidrosis).

• Temblores en manos o pies.

• Palpitaciones, taquicardias; dolor u opresión torácica.

• Halitosis y xerostomía.

• Dificultad para respirar (disnea), sensación de falta de aire.

• Molestias gastrointestinales: dolor abdominal, sensación de vacío en el estómago (epigastrio), dispepsia, descomposición intestinal.

• Tartamudez o "temblor" en la voz.

• Agarrotamiento y tensión muscular.

• Deseo urgente de orinar.

• Sensación de opresión en la cabeza o cefaleas, mareos, náuseas, sensación de fatiga, sequedad bucal.

Sensación de frío (escalofríos) o calor.

• Confusión.

• Insomnio.

Otros síntomas de esta condición son:

• Percepción negativa de la vida.

• Pensamientos rápidos y repetitivos.

• Cuadros de ansiedad y depresión repetitivos.

• Hablar mucho y rápido.

• Deseo de gastar dinero.

• Cambios en deseo sexual, demasiado o muy poco deseo.

• Insomnio.

• Ansiedad.

• Cambios de apetito.

• Sentido de culpabilidad constante.

• Fobia Social.

• Despersonalización.

• No poder funcionar de manera optima.

• Idea irrealista sobre el futuro.

• Depresion Uni-Polar.

Tratamiento:

Se puede emplear distintas modalidades psicoterapéuticas, tales como entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva, exposición gradual para aumentar gradualmente el contacto social, terapia de grupo para la práctica de habilidades sociales, y, a veces, terapia farmacológica, sobre todo aquellos psicofármacos que también son eficaces para la fobia social. Ha habido estudios aislados sin grupos de control que sugieren que puede ser "posiblemente eficaz" terapias tales como la cognitivo-conductual junto con desensibilización sistemática, ensayo conductual reforzado diferencialmente y modificación de la autoimagen;​ terapia racional-emotiva y terapia psicodinámica breve de apoyo y expresiva.

Una cuestión clave en el abordaje de estos pacientes es lograr establecer confianza hacia el terapeuta (rapport), ya que las personas con trastorno de personalidad por evitación pueden evitar las sesiones de tratamiento por desconfianza o miedo al rechazo. El objetivo principal es el entrenamiento en habilidades sociales, para empezar así a desafiar sus creencias disfuncionales sobre sí mismos y los demás.

No está demostrado que el entrenamiento en habilidades sociales y la exposición gradual modifiquen las conductas definitorias del trastorno, pero sí mejoran el funcionamiento social. Algunos estudios ponen en duda las modificaciones obtenidas en las conductas sintomáticas propias del trastorno y su mantenimiento a largo plazo. Sus férreos esquemas afectivos, mentales y conductuales suponen que los patrones de evitación por lo general no cambien dramáticamente.